A pesar de los avances en el campo de la detección, el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de mama, alrededor del 12% de estas pacientes en todo el mundo acaban desarrollando un cáncer de mama metastásico; la tasa de supervivencia a los 5 años del cáncer de mama metastásico es de sólo el 26%.1 Hay una gran cantidad de nuevos regímenes de tratamiento aprobados para tratar los cánceres de mama metastásicos que van desde las nuevas quimioterapias hasta las terapias hormonales y las inmunoterapias. Sin embargo, los éxitos de estas terapias son muy variables en diferentes subconjuntos de poblaciones de pacientes. Esto puede deberse a la presencia o ausencia de genes o secuencias de genes específicos (denominados biomarcadores) en estas pacientes. 

Con los avances en genómica y con la llegada de técnicas más avanzadas de secuenciación de nueva generación (NGS) y de elaboración de perfiles genómicos completos, es posible individualizar el tratamiento, es decir, identificar al candidato adecuado para el tratamiento adecuado. Varios estudios sobre el cáncer de mama metastásico han demostrado cómo estos biomarcadores pronósticos y predictivos han ayudado a los clínicos a tomar la decisión terapéutica adecuada con una toxicidad mínima para sus pacientes.

Si bien el receptor de estrógeno (RE) y el receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2) se encuentran entre los primeros biomarcadores que se han estudiado e implementado en los estudios clínicos, hay muchos más biomarcadores tisulares y circulantes ya disponibles y varios más en fase de desarrollo, que se están probando. Por tanto, existe una necesidad insatisfecha de comprender la utilidad de estos biomarcadores en la práctica clínica.

En vista de ello, la ASCO, en las directrices actualizadas recientemente publicadas, proporciona un enfoque detallado basado en biomarcadores en las decisiones de terapia sistémica en el cáncer de mama metastásico. Estas recomendaciones actualizadas de las directrices de la ASCO de 2015 fueron desarrolladas por un panel de expertos multidisciplinar mediante una revisión sistemática de la literatura publicada. Las recomendaciones incluyen sólo aquellos ensayos de biomarcadores que fueron evaluados por la FDA durante el proceso de aprobación de medicamentos. Los biomarcadores recomendados y no recomendados por la ASCO se mencionan en la Figura 1.2 Las recomendaciones de la ASCO incluyen:

NO RECOMENDADO

NO RECOMENDADO

RECOMENDADO

RECOMENDADO

Evidencia
Moderada

Evidencia
Moderada

Evidencia Fuerte

Evidencia Fuerte

Baja Evidencia

Baja Evidencia

        Fig. 1

• Las pacientes con cáncer de mama HR+ HER2- localmente recidivante o metastásico deben someterse a una prueba de mutaciones en PIK3CA mediante NGS o ADN circulante (ctDNA) antes de iniciar el tratamiento con un inhibidor de PIK3CA y terapia hormonal (por ejemplo, alpelisib más fulvestrant). Las pacientes con resultado negativo para la mutación de PIK3CA utilizando una muestra de tejido también deben ser examinadas utilizando ctDNA.
• Aunque hay estudios que sugieren que los inhibidores de la aromatasa no son más eficaces que el fulvestrant en pacientes con mutación en ESR1, no hay información suficiente para sugerir la realización de pruebas de mutación en ESR1 en cánceres de mama HR+, HER2-.
• Las pacientes deben someterse a la prueba de las mutaciones de la línea germinal BRCA1 y BRCA2 para determinar si son elegibles para recibir terapias con inhibidores de PARP.
• Hay pocos conocimientos disponibles para sugerir si la variante patogénica PALB2- de la línea germinal puede utilizarse para decidir si la paciente con cáncer de mama metastásico es elegible para recibir terapias con inhibidores de PARP.
• Se sabe poco si las pruebas de deficiencia de recombinación homóloga pueden ayudar a los clínicos en las decisiones terapéuticas.
• Los pacientes candidatos a la terapia con inhibidores de puntos de control inmunitarios (ICI) deben someterse a la prueba del ligando de muerte celular programada-1 (PD L-1) antes de iniciar la terapia 
• Los pacientes también deben ser analizados para detectar una reparación de desajuste deficiente o una alta inestabilidad de microsatélites antes de asignar la terapia con ICI, especialmente dostarlimab-gxly o pembrolizumab.
• La carga mutacional del tumor debe ser analizada en los pacientes antes de iniciar la monoterapia con pembrolizumab.
• Se pueden pedir pruebas de fusión NTRK antes de iniciar un inhibidor de TRK como larotrectinib o entrectinib.
• No hay mucha información disponible para sugerir si las pruebas de expresión de TROP2 pueden ayudar a decidir una terapia que incluya un conjugado de fármacos con anticuerpos anti-TROP2 en el cáncer de mama metastásico HR-, HER2-.
• Del mismo modo, hay pruebas muy limitadas para recomendar las pruebas de ctDNA o el uso de células tumorales circulantes para la monitorización de la respuesta en el cáncer de mama metastásico.2

Referencias:

• O Peart. Metastatic breast cancer. Radiol Technol. 2017;88(5):519M-539M.
• L Henry et al. Biomarkers for systemic therapy in metastatic breast cancer: ASCO guideline update. J Clin Oncol. 2022.